手术室里的“失踪案”：吻合器钉子去哪了？

手术台前的意外

普外科手术室里，李主任正带着团队准备一台胃肠吻合术。护士小张按流程清点器械，拆开吻合器包装时，突然僵住——吻合器配套的钛钉数量，比记录少了两枚。手术室瞬间安静下来，所有人都知道，这可不是小事。吻合器的钛钉是缝合组织的关键，少一枚，就可能让手术留下器械残留的隐患。

（新手可能会问：吻合器钉子为啥不能少？简单说，每台吻合器适配固定数量的钉子，少了意味着器械可能没装好，或钉子在组装、运输中“丢了”，手术里用错会出大问题。）

争分夺秒的排查

“先停手术准备，全员找！”李主任当机立断。团队兵分三路：一路检查吻合器包装内外，看钉子是否掉在纸盒夹缝里；一路追溯器械室的领取记录，确认术前清点是否漏检；小张则对着吻合器说明书，一点点拆解器械——吻合器像精密积木，钉子藏在卡槽里，拆错一步就报废。

折腾了20分钟，纸盒里、器械缝隙、甚至垃圾桶（刚丢的包装）都翻了个遍，钉子还是没找到。这时麻醉师提醒：“患者已经备皮，再拖风险大。”李主任咬咬牙：“换备用吻合器，这台标记封存，术后送检！”

隐患背后的警示

术后，封存的吻合器送去器械科检测。两天后结论出来：出厂时钉子卡槽就有松动，运输颠簸导致两枚钉子脱落，藏在包装折叠层里。这事给所有人敲了警钟：

• 术前清点要“抠细节”：不光数数量，还要检查器械组装状态，像吻合器这类精密器械，得看卡槽、弹簧是否稳固；
• 流程要“留痕”：器械领取、拆包、清点，每一步签字确认，出问题能倒查；
• 危机处理要冷静：优先保障患者安全，再追溯隐患，别为赶时间忽略器械异常。

（对新手来说，这事儿像个“反面教材”：手术室里任何器械异常，都可能是风险信号。别觉得“少两枚钉子没关系”，医疗里的“小疏忽”，可能酿成大差错。）

这场“失踪案”，让科室里的新人明白了：手术室里的每一件器械、每一个零件，都牵系着生死。严谨，是对患者最基本的负责。

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