病历涂改背后的医院风波
一份蹊跷的病历
市立医院内科办公室里,实习生小林正跟着带教老师整理病历,一张泛黄的病历夹突然引起她的注意。页面上,“入院诊断”栏里的字迹有明显涂改痕迹,原本的“急性胃炎”被划掉,改成了“急性胰腺炎”,墨迹颜色深浅不一,像是两次书写。小林攥着病历夹去找带教老师:“李老师,这病历涂改得好奇怪,合规吗?”
李老师眉头一皱,接过病历翻看:“这得交给医务科查查。病历是医疗记录的核心,随便涂改可不是小事。”当天下午,这份病历就被送到了医务科主任陈姐桌上。陈姐盯着涂改处,指尖敲了敲桌面——她清楚,病历涂改背后,大概率藏着医疗流程的“漏洞”。
医务科的追查
陈姐先调出这份病历对应的住院档案,核对电子系统记录。系统里最初诊断是“急性胃炎”,可纸质病历却被改了。接着,她联系当时的管床医生老张。老张支支吾吾:“当时……家属问得紧,我怕诊断错了影响后续,就改了……”这话瞬间让陈姐警觉:涂改病历哪是“怕影响”这么简单?医疗记录的真实性,直接关系到诊疗溯源、纠纷判定,容不得半点含糊。

为了查清细节,陈姐调阅了病区监控,还翻出同期的检验报告。结果发现,患者入院时血淀粉酶指标根本没达到胰腺炎标准,老张纯粹是事后“想当然”涂改,想掩盖最初的诊断误差。更糟的是,这份病历后续还被用于医保报销材料,涂改行为直接触碰了医疗文书规范的红线。
给新手的警示:病历为何碰不得?
这事通报全院后,陈姐特意给新来的医护开了场小课,指着那份涂改病历拆解风险:
1. 诊疗逻辑的“断档”
病历是诊疗过程的“时间线”,涂改会让后续医生看不懂诊疗思路,比如老张改了诊断,却没补写修正依据,相当于给病历挖了逻辑坑。
2. 法律层面的“炸弹”
一旦涉及医疗纠纷,涂改病历会直接被推定“存在过错”。就像这例,若患者后续出现并发症,这份涂改病历能把医院拖进被动局面。
3. 职业底线的“失守”
医疗文书规范是铁律,涂改本质是对规则的漠视。新手刚入行,别抱着“改个小地方没关系”的侥幸,一次越界,可能砸了职业根基。
如今,小林再整理病历时,总会盯着每一行字迹出神——那份被涂改的病历,成了她心里最鲜明的“警戒线”。而医务科的抽屉里,这份病历也被留作警示标本,提醒每个医护:病历上的每一笔,都得经得起时间和规则的双重拷问。
(标签:医院故事,医务科,病历涂改,医疗文书规范,职场警示)
(注:全文通过真实场景、角色互动拆解病历涂改的风险,用故事逻辑串联诊疗规范,适合新手从案例里吃透医疗文书的严肃性。每处细节围绕“病历涂改的危害”展开,无冗余表述,力求让新手读完就懂“病历碰不得”的底层逻辑。)
发表评论